Private Berufsunfähigkeitsversicherung – worauf Sie achten müssen
Die Berufsunfähigkeitsversicherung zählt zu den wichtigsten Versicherungen überhaupt – was Sie bestimmt auch schon von Ihrem Versicherungsvermittler gehört haben. So werde in Deutschland jeder 4. bis 5. Berufstätige lange vor dem Rentenalter berufsunfähig. Häufigste Ursache seien psychische Erkrankungen und Schäden am Bewegungsapparat, z. B. der Wirbelsäule, den Gelenken, Muskeln oder Knochen. Ein Schutz durch die gesetzliche Rentenversicherung bei Berufsunfähigkeit gebe es zumindest für nach 1961 Geborene nicht mehr. Daher sei eine private Vorsorge erforderlich, um das Risiko, den eigenen Beruf aus gesundheitlichen Gründen nicht mehr ausüben zu können, abzudecken.
Die Versicherungsbranche weist in ihrer Werbung dabei immer wieder selbst daraufhin, dass es indes gravierende Unterschiede bei der Vertragsausgestaltung und damit der Leistung gäbe. Dies ist richtig; und hierauf ist zu achten. Ansonsten entpuppt sich diese vermeintliche Absicherung gelegentlich als Seifenblase.
So gibt es z.B. in einigen Bedingungen der Berufsunfähigkeitsversicherung eine Klausel, die als „abstrakte Verweisung" dem Versicherten aufgibt, künftig eine andere Tätigkeit auszuüben. Demnach muss der Versicherer in den Fällen nicht leisten, wenn zwar im zuletzt ausgeübten Beruf Berufsunfähigkeit eingetreten ist, der Versicherte aber aufgrund seiner Ausbildung und Erfahrung eine andere Tätigkeit ausüben kann.
1. Grundlagen
Aufgrund der Bedeutung der Berufsunfähigkeitsversicherung wurde diese im Rahmen der Reform des Versicherungsvertragsgesetztes (VVG) auch in den §§ 172 ff in das VVG aufgenommen.
Die Absicherung des Berufsunfähigkeitsrisikos erfolgt in unterschiedlichen Vertragsformen, zu meist als Zusatzversicherung zu einer Lebensversicherung (Berufsunfähigkeitszusatzversicherung – BUZ). Daneben werden auch Berufsunfähigkeitsversicherungen (BU) separat, also ohne Verbindung mit einer anderen Versicherung angeboten. Dabei wird in der Regel beim Eintritt von vollständiger oder teilweiser Berufsunfähigkeit eine voraus festgelegte Rente sowie üblicherweise die Befreiung von der Pflicht zur Zahlung des Beitrages bei der dazugehörigen Lebensversicherungen geboten.
2. Streitpunkte nach Eintritt des Versicherungsfalles
Streitige Verfahren bei der Anerkennung der Berufsunfähigkeit und Eintritt der Leistungspflicht des Versicherers auf Zahlung der Berufsunfähigkeitsrente haben im wesentlichen zwei Schwerpunkte:
Der Versicherer prüft nach Eingang des Antrag auf Versicherungsleistung wegen Berufsunfähigkeit, ob eine solche in tatsächlicher wie auch in medizinisch Hinsicht gegeben ist. Hierzu werden die ärztlichen Behandlungsunterlagen angefordert und geprüft.
Dabei hat der Versicherer aber auch immer im Visier, ob nicht bereits bei Abschluss des Versicherungsvertrages gegen sog. Anzeigeobliegenheiten verstoßen wurden, also z.B. ab Vorerkrankungen nicht angegeben wurden. Denn im Falle der Verletzung der vorvertraglichen Anzeigeobliegenheiten kann sich der Versicherer u.U. ganz oder teilweise seiner Leistungspflicht entziehen. Anzeigepflichtig sind z.B. Herz-, Kreislauf-, und Wirbelsäulenbeschwerden oder überhaupt alle Erkrankungen nach welchen im Antrag gefragt wird.
a. Das versicherte Risiko
Berufsunfähig ist, wer seinen zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechendem Kräfteverfall ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann (§ 172 Abs. 2 VVG).
Gem. § 172 Abs. 3 VVG kann als weitere Voraussetzung einer Leistungspflicht des Versicherers vereinbart werden, dass die versicherte Person auch keine andere Tätigkeit ausübt oder ausüben kann, die zu übernehmen sie aufgrund ihrer Ausbildung und Fähigkeiten in der Lage ist und die ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht (Recht zur Verweisung). Es gibt jedoch Versicherungsgesellschaften welche im Versicherungsvertrag auf Ihr Verweiungsrecht verzichten.
b. Das Recht zur Verweisung
Selbst wenn der Versicherte seinen bisherigen Beruf aus gesundheitlichen Gründen nicht mehr ausüben kann, stehen im Falle der Vereinbarung eines Verweisungsrechts die bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit und damit der Eintritt des Versicherungsfall also noch lange nicht fest. Der Versicherte muss darüber hinaus aus gesundheitlichen Gründen außerstande sein, eine andere Tätigkeit auszuüben, die aufgrund seiner Ausbildung und Erfahrung ausgeübt werden kann und seiner bisherigen Lebensstellung entspricht. Erst dann ist nach den Versicherungsbedingungen Berufsunfähigkeit anzunehmen.
In der Rechtsprechung wurde es z.B. als zumutbar angesehen, einen Berufskraftfahrer auf Hausmeistertätigkeiten oder eine Industriekauffrau auf die Tätigkeit als Telefonistin zu verweisen. Dabei wurden Einkommenseinbußen von ca. 20-25% als noch zumutbar beurteilt.
Die Verweisung erfolgt regelmäßig „abstrakt", d.h. es ist ohne Belang, ob die versicherte Person die Verweisungstätigkeit tatsächlich aufnimmt oder nicht. Es genügt, dass sie es könnte. Die Lage auf dem Arbeitsmarkt bleibt bei der Verweisung und einen zumutbaren Vergleichsberuf dabei ebenfalls grundsätzlich unberücksichtigt. Der Versicherer kann aber auch eine konkrete Verweisung aussprechen, z.B. auf einen neuen Beruf, den der Versicherte bereits ausübt.
Der Versicherte muss im streitigen Verfahren daher nicht nur ausführlich darlegen, dass er seinen Beruf in seiner bisherigen Ausgestaltung auf Dauer nicht mehr ausüben kann. Er muss darüber hinaus auch vortragen – zumindest summarisch – , dass er auch keine anderen Tätigkeiten verrichten kann. Darauf hin hat der Versicherer, der die versicherte Person auf eine andere berufliche Tätigkeit verweisen will, deren prägende Merkmale – erforderliche Vorbildung, übliche Arbeitsbedingungen wie Arbeitsplatzverhältnisse und Arbeitszeiten sowie übliche Entlohnung, erforderliche Fähigkeiten oder körperliche Kräfte, Einsatz technischer Hilfsmittel – substantiiert darzulegen und unter Beweis zu stellen. Sodann ist es wieder Sache des Versicherten vorzutragen und ggf. zu beweisen, weshalb er eine bestimmte Verweisungstätigkeit nicht ausüben kann, mit deren Anforderungen er aufgrund eigener Erfahrung vertraut ist (BGH, Beschluss vom 17.09.2008, Az.: IV ZR 71/05).
In der Regel wird hierzu vom Gericht ein Gutachten eines Sachverständigen eingeholt. Dabei muss der unverrückbare außermedizinischen Sachverhalt einem medizinischen Sachverständigen als Grundlage seiner Gutachtenerstattung vorgegeben und ggf. hierüber vorher noch Beweis erhoben werden (BGH Beschluss vom 27.02.2008, Az:. IV ZR 45706). Nach der ständigen Rechtsprechung des BGH muss der Tatrichter Äußerungen medizinischer Sachverständiger kritisch auf ihre Vollständigkeit und Widerspruchsfreiheit prüfen. Das Gericht hat auf die Aufklärung von Widersprüchen hinzuwirken, die sich innerhalb der Begutachtung durch einen Sachverständigen wie auch zwischen den Äußerungen mehrerer Sachverständiger ergeben. Dies gilt insbesondere bei Beurteilung besonders schwieriger wissenschaftlicher Fragen (so z. B. zuletzt BGB Beschluss vom 25.02.2009, Az.: IV ZR 27/08). Kommt der gerichtliche Sachverständige zu einem für die versicherte Person ungünstigen Ergebnis und verneint eine Berufsunfähigkeit, kann hierauf u.a. durch Vorlage eines selbst beauftragten Gutachtens reagiert werden. Legt dann eine Partei so ein medizinisches Gutachten vor, das im Gegensatz zur den Erkenntnissen des gerichtlich bestellten Sachverständigen steht, so ist von den Tatrichtern besondere Sorgfalt gefordert. In diesem Fall kann – wie auch im Fall sich widersprechender Gutachten zweier gerichtlich bestellter Sachverständiger – der Streit der Sachverständigen nicht dadurch entschieden werden, dass ohne einleuchtende und logisch nachvollziehbarer Begründung einem von ihnen der Vorzug gegeben wird (so z. B. zuletzt BGB Beschluss vom 25.02.2009, Az.: IV ZR 27/08).
Um dem aufwendigen und teuren gerichtlichen Verfahren mit Sachverständigenbegutachtung vorerst zu entgehen, sind manche Versicherer dazu übergegangen, ein zeitlich befristetes Anerkenntnis im Hinblick auf die BG abzugeben und erst später über den Antrag auf entgültige Versicherungsleistung zu befinden. Der BGH hatte insoweit auch keine grundsätzlichen rechtlichen Bedenken gegen einen in den Vertragsbedingungen vorgesehenes zeitlich befristetes Anerkenntnis unter Zurückstellung der Verweisbarkeit auch unter Berücksichtigung neu erworbener beruflicher Fähigkeiten (BGH, Urteil vom 07.02.2007, Az.: IV ZR 244/09; nunmehr auch gesetzlich zulässig nach § 173 Abs. 2 VVG). Doch auch hier ist Vorsicht geboten: bei der dann viel späteren (ggf. 2 bis 3 Jahre) Prüfung der Verweisbarkeit sind dann auch solche Kenntnisse und Fähigkeiten zu berücksichtigen, welche sich die versicherte Person zwischenzeitlich angeeignet hat. Zum Teil werden in den Versicherungsbedingungen sogar die Teilnahme an Umschulungs- und Fortbildungsmaßnahmen verlangt. Der Versicherer ist dann auch zur Leistungseinstellung berechtigt, wenn der Versicherte einen neuen Beruf aufgenommen hat oder sich um einen solchen nicht in zumutbarer Weise bemüht hat.
Zwischenzeitlich bieten alle Versicherer Versicherungsverträge an, in denen zumindest auf die abstrakte Verweisung vollständig verzichtet wird. Auch hierauf sollte beim Vertragsabschluss geachtet werden.
Andreas Nowag – Rechtsanwalt und Fachanwalt für Versicherungsrecht, Kanzlei Dr. Roth & Kollegen, Saarstr. 35, 91207 Lauf, Tel. 09123/999590, Fax. 09123//99959-99, e-Mail: Diese E-Mail-Adresse ist gegen Spambots geschützt! JavaScript muss aktiviert werden, damit sie angezeigt werden kann. ; homepage: www.drrosso.de
Die Versicherungsbranche weist in ihrer Werbung dabei immer wieder selbst daraufhin, dass es indes gravierende Unterschiede bei der Vertragsausgestaltung und damit der Leistung gäbe. Dies ist richtig; und hierauf ist zu achten. Ansonsten entpuppt sich diese vermeintliche Absicherung gelegentlich als Seifenblase.
So gibt es z.B. in einigen Bedingungen der Berufsunfähigkeitsversicherung eine Klausel, die als „abstrakte Verweisung" dem Versicherten aufgibt, künftig eine andere Tätigkeit auszuüben. Demnach muss der Versicherer in den Fällen nicht leisten, wenn zwar im zuletzt ausgeübten Beruf Berufsunfähigkeit eingetreten ist, der Versicherte aber aufgrund seiner Ausbildung und Erfahrung eine andere Tätigkeit ausüben kann.
1. Grundlagen
Aufgrund der Bedeutung der Berufsunfähigkeitsversicherung wurde diese im Rahmen der Reform des Versicherungsvertragsgesetztes (VVG) auch in den §§ 172 ff in das VVG aufgenommen.
Die Absicherung des Berufsunfähigkeitsrisikos erfolgt in unterschiedlichen Vertragsformen, zu meist als Zusatzversicherung zu einer Lebensversicherung (Berufsunfähigkeitszusatzversicherung – BUZ). Daneben werden auch Berufsunfähigkeitsversicherungen (BU) separat, also ohne Verbindung mit einer anderen Versicherung angeboten. Dabei wird in der Regel beim Eintritt von vollständiger oder teilweiser Berufsunfähigkeit eine voraus festgelegte Rente sowie üblicherweise die Befreiung von der Pflicht zur Zahlung des Beitrages bei der dazugehörigen Lebensversicherungen geboten.
2. Streitpunkte nach Eintritt des Versicherungsfalles
Streitige Verfahren bei der Anerkennung der Berufsunfähigkeit und Eintritt der Leistungspflicht des Versicherers auf Zahlung der Berufsunfähigkeitsrente haben im wesentlichen zwei Schwerpunkte:
Der Versicherer prüft nach Eingang des Antrag auf Versicherungsleistung wegen Berufsunfähigkeit, ob eine solche in tatsächlicher wie auch in medizinisch Hinsicht gegeben ist. Hierzu werden die ärztlichen Behandlungsunterlagen angefordert und geprüft.
Dabei hat der Versicherer aber auch immer im Visier, ob nicht bereits bei Abschluss des Versicherungsvertrages gegen sog. Anzeigeobliegenheiten verstoßen wurden, also z.B. ab Vorerkrankungen nicht angegeben wurden. Denn im Falle der Verletzung der vorvertraglichen Anzeigeobliegenheiten kann sich der Versicherer u.U. ganz oder teilweise seiner Leistungspflicht entziehen. Anzeigepflichtig sind z.B. Herz-, Kreislauf-, und Wirbelsäulenbeschwerden oder überhaupt alle Erkrankungen nach welchen im Antrag gefragt wird.
a. Das versicherte Risiko
Berufsunfähig ist, wer seinen zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechendem Kräfteverfall ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann (§ 172 Abs. 2 VVG).
Gem. § 172 Abs. 3 VVG kann als weitere Voraussetzung einer Leistungspflicht des Versicherers vereinbart werden, dass die versicherte Person auch keine andere Tätigkeit ausübt oder ausüben kann, die zu übernehmen sie aufgrund ihrer Ausbildung und Fähigkeiten in der Lage ist und die ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht (Recht zur Verweisung). Es gibt jedoch Versicherungsgesellschaften welche im Versicherungsvertrag auf Ihr Verweiungsrecht verzichten.
b. Das Recht zur Verweisung
Selbst wenn der Versicherte seinen bisherigen Beruf aus gesundheitlichen Gründen nicht mehr ausüben kann, stehen im Falle der Vereinbarung eines Verweisungsrechts die bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit und damit der Eintritt des Versicherungsfall also noch lange nicht fest. Der Versicherte muss darüber hinaus aus gesundheitlichen Gründen außerstande sein, eine andere Tätigkeit auszuüben, die aufgrund seiner Ausbildung und Erfahrung ausgeübt werden kann und seiner bisherigen Lebensstellung entspricht. Erst dann ist nach den Versicherungsbedingungen Berufsunfähigkeit anzunehmen.
In der Rechtsprechung wurde es z.B. als zumutbar angesehen, einen Berufskraftfahrer auf Hausmeistertätigkeiten oder eine Industriekauffrau auf die Tätigkeit als Telefonistin zu verweisen. Dabei wurden Einkommenseinbußen von ca. 20-25% als noch zumutbar beurteilt.
Die Verweisung erfolgt regelmäßig „abstrakt", d.h. es ist ohne Belang, ob die versicherte Person die Verweisungstätigkeit tatsächlich aufnimmt oder nicht. Es genügt, dass sie es könnte. Die Lage auf dem Arbeitsmarkt bleibt bei der Verweisung und einen zumutbaren Vergleichsberuf dabei ebenfalls grundsätzlich unberücksichtigt. Der Versicherer kann aber auch eine konkrete Verweisung aussprechen, z.B. auf einen neuen Beruf, den der Versicherte bereits ausübt.
Der Versicherte muss im streitigen Verfahren daher nicht nur ausführlich darlegen, dass er seinen Beruf in seiner bisherigen Ausgestaltung auf Dauer nicht mehr ausüben kann. Er muss darüber hinaus auch vortragen – zumindest summarisch – , dass er auch keine anderen Tätigkeiten verrichten kann. Darauf hin hat der Versicherer, der die versicherte Person auf eine andere berufliche Tätigkeit verweisen will, deren prägende Merkmale – erforderliche Vorbildung, übliche Arbeitsbedingungen wie Arbeitsplatzverhältnisse und Arbeitszeiten sowie übliche Entlohnung, erforderliche Fähigkeiten oder körperliche Kräfte, Einsatz technischer Hilfsmittel – substantiiert darzulegen und unter Beweis zu stellen. Sodann ist es wieder Sache des Versicherten vorzutragen und ggf. zu beweisen, weshalb er eine bestimmte Verweisungstätigkeit nicht ausüben kann, mit deren Anforderungen er aufgrund eigener Erfahrung vertraut ist (BGH, Beschluss vom 17.09.2008, Az.: IV ZR 71/05).
In der Regel wird hierzu vom Gericht ein Gutachten eines Sachverständigen eingeholt. Dabei muss der unverrückbare außermedizinischen Sachverhalt einem medizinischen Sachverständigen als Grundlage seiner Gutachtenerstattung vorgegeben und ggf. hierüber vorher noch Beweis erhoben werden (BGH Beschluss vom 27.02.2008, Az:. IV ZR 45706). Nach der ständigen Rechtsprechung des BGH muss der Tatrichter Äußerungen medizinischer Sachverständiger kritisch auf ihre Vollständigkeit und Widerspruchsfreiheit prüfen. Das Gericht hat auf die Aufklärung von Widersprüchen hinzuwirken, die sich innerhalb der Begutachtung durch einen Sachverständigen wie auch zwischen den Äußerungen mehrerer Sachverständiger ergeben. Dies gilt insbesondere bei Beurteilung besonders schwieriger wissenschaftlicher Fragen (so z. B. zuletzt BGB Beschluss vom 25.02.2009, Az.: IV ZR 27/08). Kommt der gerichtliche Sachverständige zu einem für die versicherte Person ungünstigen Ergebnis und verneint eine Berufsunfähigkeit, kann hierauf u.a. durch Vorlage eines selbst beauftragten Gutachtens reagiert werden. Legt dann eine Partei so ein medizinisches Gutachten vor, das im Gegensatz zur den Erkenntnissen des gerichtlich bestellten Sachverständigen steht, so ist von den Tatrichtern besondere Sorgfalt gefordert. In diesem Fall kann – wie auch im Fall sich widersprechender Gutachten zweier gerichtlich bestellter Sachverständiger – der Streit der Sachverständigen nicht dadurch entschieden werden, dass ohne einleuchtende und logisch nachvollziehbarer Begründung einem von ihnen der Vorzug gegeben wird (so z. B. zuletzt BGB Beschluss vom 25.02.2009, Az.: IV ZR 27/08).
Um dem aufwendigen und teuren gerichtlichen Verfahren mit Sachverständigenbegutachtung vorerst zu entgehen, sind manche Versicherer dazu übergegangen, ein zeitlich befristetes Anerkenntnis im Hinblick auf die BG abzugeben und erst später über den Antrag auf entgültige Versicherungsleistung zu befinden. Der BGH hatte insoweit auch keine grundsätzlichen rechtlichen Bedenken gegen einen in den Vertragsbedingungen vorgesehenes zeitlich befristetes Anerkenntnis unter Zurückstellung der Verweisbarkeit auch unter Berücksichtigung neu erworbener beruflicher Fähigkeiten (BGH, Urteil vom 07.02.2007, Az.: IV ZR 244/09; nunmehr auch gesetzlich zulässig nach § 173 Abs. 2 VVG). Doch auch hier ist Vorsicht geboten: bei der dann viel späteren (ggf. 2 bis 3 Jahre) Prüfung der Verweisbarkeit sind dann auch solche Kenntnisse und Fähigkeiten zu berücksichtigen, welche sich die versicherte Person zwischenzeitlich angeeignet hat. Zum Teil werden in den Versicherungsbedingungen sogar die Teilnahme an Umschulungs- und Fortbildungsmaßnahmen verlangt. Der Versicherer ist dann auch zur Leistungseinstellung berechtigt, wenn der Versicherte einen neuen Beruf aufgenommen hat oder sich um einen solchen nicht in zumutbarer Weise bemüht hat.
Zwischenzeitlich bieten alle Versicherer Versicherungsverträge an, in denen zumindest auf die abstrakte Verweisung vollständig verzichtet wird. Auch hierauf sollte beim Vertragsabschluss geachtet werden.
Andreas Nowag – Rechtsanwalt und Fachanwalt für Versicherungsrecht, Kanzlei Dr. Roth & Kollegen, Saarstr. 35, 91207 Lauf, Tel. 09123/999590, Fax. 09123//99959-99, e-Mail: Diese E-Mail-Adresse ist gegen Spambots geschützt! JavaScript muss aktiviert werden, damit sie angezeigt werden kann. ; homepage: www.drrosso.de